オトコの悩み カウンセリング予約

予約完了までの流れ

STEP1 予約画面の入力

診療内容をご記入ください

診療内容
複数選択可
※術後の再診の患者様につきましてはメールでのご予約はお受けしておりません。
　お手数ですが、直接お電話にてご予約をお願いいたします。
症状（ご自身の状態に該当するいずれかにチェックをお願いします）
※ご自身の状態がわからない場合はコチラを参考にしてください。
症状（該当するもの全てにチェックをお願いします）


※当院のED治療は、お薬の処方のみとなります。
また、医師の診断により当日に処方できない場合がございます
症状
この欄には、気になる症状を入力してください。
性病検査ご希望の場合は、ご希望される病名をご記入ください。
またご質問はこちらに記載しないよう、別途ご相談フォームよりお手続きください。

患者様の情報と希望診療日時をご記入ください※10時台の予約は「包茎治療」のみ可能です。

ご希望のクリニック ※最初に診療内容を選択してください。
診療日時(第一希望)
月 日  
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診療日時(第二希望)
月 日  
 カレンダーから選ぶ
オナマエ
全角カタカナでご記入ください。また患者様のプライバシーの尊重により、ニックネームの登録でも構いません
都道府県
生年月日 年 月 日
※20歳未満の方は親御様同伴でご来院ください。なお、当院の診療対象は18歳以上の方となります。
電話番号 ― ―
※ご健康状態の確認のお電話をさせていただきますので、必ず繋がる電話番号を入力してください。
メールアドレス
クリニックからの返信が『迷惑フォルダ』に入ってしまう場合がございます。
Gmail・yahooメール等のフリーメールをご利用の方は特にご注意ください。
※20歳未満の方は親御様同伴でご来院ください。なお、当院の診療対象は18歳以上の方となります。
※PCや携帯電話の迷惑メール対策として、ドメイン指定受信設定をされていらっしゃる場合、受信許可ドメインに「ueno-c.com」
を追加の上、送信をお願いいたします。
※予約状況によりご希望のお時間に予約できない場合がございます。その場合は、メールまたはお電話でご連絡いたします。
ご相談・ご予約（24時間受付）0120-508-550