上野クリニック各医院では、治療を希望される患者様が未成年者の場合、保護者の方の同伴または、保護者の方の同意が必要になります。よって、保護者の方が一緒に来院できない場合は、以下に記載した｢文章例｣を参考に｢承諾書｣を作成していただくか、あるいは下記より｢承諾書｣をダウンロードしプリントアウトしたものをご準備いただき、必ず保護者(両親のどちらかか、もしくは後見人)の方の直筆でご署名いただいた上でその原本をご持参下さい。

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